Анкета
Контактные данные:
ФИО
Ваш e-mail
Ваш контактный номер телефона (Нажмите на флаг чтобы выбрать страну)
Ваш Instagram аккаунт
Ваш город/страна проживания
Как вы обо мне узнали?
Антропометрические данные:
Возраст
Рост
Вес
Ваш вес в 18-19 лет
Самые сильные скачки веса с этого возраста (возраст/вес)
Как сбрасывали лишний вес?
Вес в котором вы комфортно себя чувствуете?
Информация о состоянии здоровья:
Были ли изменения в весе за последний год? (Если Да, то какие?)
Есть ли у старшего поколения в семье (родители,бабушки-дедушки) лишний вес и сахарный диабет 2-го типа
Есть ли жалобы со стороны органов ЖКТ? (Изжога,боли в животе,периодическая тошнота или рвота,неприятные ощущения,мешающие привычному образу жизни?)
Есть ли проблемы со стулом?
Как часто у вас бывает вздутие живота и газообразование?
Как давно вы сдавали анализ крови? Если недавно - то пришлите результаты с дневником питания
Знаете ли вы свой показатель уровня глюкозы в крови?
Какие препараты и витаминные комплексы вы принимаете на данный момент?
Знаете ли вы свой показатель уровня витамина Д?
Есть ли у вас проблемы со спиной, делали ли вы МРТ?
Какое у вас обычно давление, Повышенное или пониженное?
Аллергия на продукты питания или индивидуальная непереносимость (перечислите продукты)
Наблюдаетесь ли вы у эндокринолога? (Если Да - то по какой причине?)
Проверяли ли вы щитовидную железу? Если Да - напишите результат
Перенесенные заболевания, травмы( какие, когда, последствия)?
Есть ли хронические заболевания?
Как вы оцениваете свой уровень стресса от 1 до 10?
Привычки:
Есть ли у вас в рационе завтрак?
Какие крупы вы едите?
Какую рыбу вы едите?
Какое мясо вы едите?
Есть ли у вас в рационе овощи и фрукты? Какие и насколько часто?
Есть ли необходимость в супах?
Сколько воды в день вы пьёте?
Сколько кружек кофе вы пьете (уточните про молоко)?
Сколько ложек сахара вы кладёте в чай или кофе?
Есть ли у вас в рационе фастфуд?
Сколько мучных изделий (хлеб,сладкая выпечка) употребляете в день?
Употребляете ли алкоголь? Если да, то какой и как часто? Готовы ли исключить его на время нашей работы?
Вы курите?Если да, то как долго?
Сколько раз в день вы едите?
Употребляете ли вы пищу за компьютером/телефоном?
Бывают ли у вас поводы для еды, кроме голода (стресс, за компанию, от скуки)?
В какое время вы обычно ложитесь спать?
В какое время вы обычно просыпаетесь?
Спорт
Сколько времени в сутки вы тратите на ходьбу?
Когда в последний раз вы занимались спортом (включая упражнения на все группы мышц)?
Есть ли у вас возможность ходить в тренажёрный зал, бассейн, заниматься йогой, ходить спортивным шагом?
Общие вопросы:
Есть ли у вас дети, если да, то сколько?
Итог:
Ваш основной запрос на работу с диетологом?
Напишите небольшое эссе о себе (несколько предложений), какие планы у вас на ближайший год, лучше три
5 прилагательных о себе
Представьте, что у вас уже есть это тело и этот вес. Что тогда становится возможным?
Готовы ли вы взять на себя ответственность за изменение своих привычек в питании и образа жизни в целом? Да или Нет?
Ольга Давыдова
диетолог-нутрициолог
Мои дипломы
diet@davydovadiet.ru

Подписывайтесь на меня в Инстаграм: полезные советы и лайфхаки, рецепты, разборы рационов звёзд, обзоры на крутые продукты из ближайшего супермаркета и многое другое.
Я буду вам рада!


ИП Давыдова О. А. (ОГРНИП 319774600327716 ИНН 771393736220)