Анкета нутрициолога
Пожалуйста заполните анкету
ФИО / Номер телефона / Email
Антропометрические данные:
Возраст
Рост
Вес
Ваш вес в 18-19 лет
Самые сильные скачки веса с этого возраста ?
Как сбрасывали лишний вес? К каким диетам прибегали?
Ваш желаемый вес ?
Есть ли у старшего поколения в семье (родители,бабушки-дедушки) лишний вес и сахарный диабет 2-го типа?
Есть ли жалобы со стороны органов ЖКТ? (Изжога,боли в животе,периодическая тошнота или рвота,неприятные ощущения, мешающие привычному образу жизни?)
Регулярный ли у вас стул ? Если есть проблема - то какая ?
Есть ли хронические заболевания? Перенесенные травмы? (Если есть , то какие? И последствия?)
Как вы оцениваете свой уровень стресса от 1 до 10?
Есть ли у вас в рационе основные приемы пищи ? (завтрак, обед, ужин) Укажите время каждого приема пищи.
Перекусываете ли вы ? (Если Да - то чем и в какое время?)
Что вы обычно обычно едите на завтрак ?
Если не завтракаете - напишите НЕТ
Что вы обычно едите на обед ? И Укажите время
Что вы обычно едите на ужин? И Укажите время
Есть ли у вас в рационе фастфуд? Если Да - то какой и как часто ?
Сколько кружек кофе вы пьете в день? (уточните про молоко, сахар либо сиропы)?
Сколько воды вы пьете в день ?
Вы курите ? Если Да - то как долго ?
Употребляете ли вы алкоголь ?
Если Да - какой и как часто ?
Употребляете ли вы пищу за компьютером/телефоном ?
Бывают ли у вас поводы для еды, кроме голода ?
стресс, за компанию, от скуки?
В какое время вы обычно ложитесь спать?
В какое время вы обычно просыпаетесь?
Занимаетесь ли спортом ?
Если Да - то каким? Сколько времени в сутки тратите на ходьбу?
Есть ли у вас аллергия на продукты питания ?
Если Да - то на какие и как выражается ?
Какие едите овощи и фрукты? И какие НЕ едите?
Перечислите
Какие крупы едите и какие НЕ едите?
Перечислите
Какое мясо едите и какое НЕ едите ?
Перечислите
Какую рыбу и морепродукты едите и какие нет?
Перечислите
Едите ли молочные продукты ?
Если Да - то какие ?
Как относитесь к спортивному питанию ( протеин, гейнер, протеиновые батончики) ? Готовы ли включить их в рацион ?
Где вы чаще питаетесь - дома или в ресторанах ?
Если в ресторанах - то перечислите самые посещаемые ( для составления рациона)
Опишите ваш основной запрос на работу с нутрициологом
Отправить
Политика конфиденциальности